银保监会修订重疾定义解读不会大幅影响定 [复制链接]

来源：21世纪经济报道

原标题：银保监会修订重疾定义！解读：不会大幅影响定价，避免夸大病种数量

21世纪经济报道李致鸿

3月31日，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（下称“规范修订版”），并向行业开展征求意见工作。

甲状腺癌按轻重程度进行赔付

之前网传重疾定义要将甲状腺癌剔除，而此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

根据21世纪经济报道记者统计，多家保险公司年度理赔报告显示，高发恶性肿瘤中甲状腺癌占据榜首。占据榜首。

例如，平安人寿数据显示，甲状腺癌为最大癌症风险因素，占比达21.8%；华泰人寿数据显示，甲状腺癌出险多，在其恶性肿瘤赔付中，男性患甲状腺癌占比21%，女性患甲状腺癌占比37%；华夏保险也给出了相似的数据，甲状腺癌居恶性肿瘤发病第一位，女性比男性占比更高。

相互宝披露的数据显示，过去一年，受救助的名相互宝成员中，80后、90后占49.4%。最高发的前五种重疾为甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、开颅手术、急性心肌梗塞。

天风证券在研报中表示，甲状腺癌的赔付中危险程度低、治愈效果良好的甲状腺癌占绝大部分，将这部分甲状腺癌划为轻症，赔付金额降为此前的20%，将有助于降低保险公司的赔付率。

由于过去甲状腺的定价不足，所以这一调整不会大幅影响现在的重疾险定价，仅是避免了未来重疾发生率因甲状腺癌的激增而进一步恶化以致赔付率过高的情况。

“当前行业重疾标准定义中，甲状腺相关癌症都属于癌症范围，然而由于早期甲状腺癌（T1N0M0级别）发病率较高，大幅拉高了癌症的赔付水平。从发达国家和地区的情况看，由于早期甲状腺癌治愈率较高，治疗成本与其他重疾相比又较低，对消费者赚钱能力影响较小，所以近年来纷纷将早期甲状腺癌（T1N0M0级别）从重疾定义中拿掉，作为轻症进行理赔，甚至早期前列腺癌（T1a/T1b级别）也进行了类似处理。”某保险公司人士对21世纪经济报道记者坦言。

根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

国泰君安非银金融行业首席分析师刘欣琦认为，此次重疾定义修订对疾病的“重大”程度进行科学量化分析，确定“重大”标准，通过建立重大疾病分级体系、增加病种数量和扩展疾病定义范围等方面来明确符合消费者需求的重疾保障，剔除不符合标准的疾病种类；此外，通过改善赔付条件、优化评判疾病标准、修改条款表述等方面减少消费者与保险公司的纠纷矛盾，切实提升消费者的保障权益。

新增3种重度疾病

天风证券表示，意见规定“轻度疾病”的赔付金额不得超过保险金额的20%，这将使得中小公司调降轻度疾病的赔付额，利好大型公司。

目前，上市保险公司的轻症赔付比例（轻疾赔付额/重疾赔付额）均为20%，但中小保险公司的比例普遍不低于30%，有的甚至高达45%。

本次修订首次引入轻度疾病定义，当重疾险产品保障中症、轻症等疾病时，必须包括“规范修订版”中的3种轻度疾病，且轻度疾病的保险金额应不高于所包含的重度疾病保险金额的20%。

事实上，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

本次修订在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

天风证券表示，目前，部分保险公司通过增加病种、赔付级别（如引入中症的概念）来吸引消费者，使得保障“看似”更加全面，且部分多发病种缺乏行业规范的定义，尤其是轻症方面，承保和理赔比较混乱。意见稿要求“保险公司不得在同一重大疾病保险产品中含有保障范围高度重叠的疾病”，以此规范将一种疾病拆分成多种疾病来增加病种的行为，使得重疾险条款更加统一化，限制了部分激进的保险公司的夸大保障病种数量等一系列“噱头”行为。

刘欣琦认为，重疾定义修订对保险公司整体利好，一方面，为减少同质化产品导致的恶性竞争，预计保险公司将设计差异化的重疾险产品，通过扩展产品责任等方式提升吸引力，维持新产品的新业务价值率基本稳定；另一方面，保险公司预计将把握新老产品迭代的机会，阶段性推动现有重疾险产品的销售，预计有望刺激新单快速增长。